为进一步完善我县新农合制度，确保基金安全运行，扩大群众受益面，提高新农合对参合农民重大疾病的保障水平，切实发挥新农合基金的使用效益，让参合农民得到更多实惠，根据《关于做好2013年新型农村合作医疗补偿方案调整的指导意见》（鲁卫农卫发〔2013〕1号）和《关于调整2013年度济宁市新型农村合作医疗补偿政策的通知》（济卫农卫字〔2013〕6号）文件精神，结合我县实际，现就我县新农合补偿方案调整如下：
一、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
1.乡镇级、县级定点医疗机构每次住院报销起付线分别为200元、500元。县区内、县区外乡镇级定点医疗机构住院报销比例分别为80%、70%，实施基本药物制度的乡镇级定点医疗机构的基本药物住院报销比例提高10%。县区内县级定点医疗机构起付线以上至一万元部分的住院报销比例为65%，一万元以上部分的住院报销比例为70%。县区外县级定点医疗机构起付线以上部分的住院报销比例为60%。
2.市内市级、市外和省级定点医疗机构每次住院起付线均调整为1000元，住院报销比例分别调整为50%、40%、45%。
3.市、县级中医院和传染病医院住院补偿比例可在同级报销比例基础上提高5%。针灸等中医适宜技术治疗费用报销比例为90%，中药饮片、院内中药制剂和中医治疗费用在相应报销比例的基础上提高20%，累计最高报销比例不得超过90%。
（二）补偿封顶线
参合农民每人每年住院累计报销封顶线提高到15万元。
二、门诊补偿
（一）乡、村两级新农合定点医疗机构普通门诊报销比例提高到50%，报销封顶线100元/人，家庭内参合成员可以共享使用。同时，做好新农合门诊统筹工作，引导参合农民在定点村卫生室就医。
（二）将银屑病纳入特殊慢性病大额门诊补偿范围。
（三）特殊慢性病仅限于补偿《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009年版）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《山东省增补药物目录（2010年版农村基层部分和社区部分）》内的药品费用。
（四）终末期肾病透析和血友病特殊重大疾病门诊治疗补偿不设起付线，新农合报销补偿比例为70%，封顶线为5万元。其中，血友病治疗所需6种常用凝血因子制品取消20%自付比例，直接纳入补偿范围。
（五）参合农民到县新农合办公室申请办理慢性病门诊病历，须一次性提交以下资料:
1、近期县级及以上级别医院住院病历复印件一份；
2、合作医疗证、身份证；
3、免冠二寸照片两张。
经审核，纳入我县新农合慢性病种管理的参合患者，须在当年参合年度12月1-31日，到所定点慢性病诊治医院新农合报销处办理结算，过期不予补偿。补偿所需材料包括：
1、慢性病门诊就医专用病历（卡）；
2、合作医疗证、身份证，代办人身份证件；
3、门诊收费票据；
4、用药处方或费用明细清单。
三、大病保险补偿
（一）乡级、县级、市级和省级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元、1000元。20种重大疾病在省内新农合定点医疗机构住院费用报销比例70%。困难患者20种重大疾病在新农合报销的基础上民政部门按规定再给予医疗救助。
（二）参合居民20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，剩余自付部分的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。新农合大病保险补偿每人每年最高限额为20万元。
补偿费用是指参合农民患大病所发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，对个人负担费用实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）再给予补偿。门诊大病补偿累计仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。
（三）新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合农民享受当年度新农合大病保险补偿政策。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
（四）20种大病是指省规定的儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。
（五）我县的新农合重大疾病保险承办机构为中国人民财产保险股份有限公司金乡分公司，该机构在县新农合办公室设有理赔窗口，政策咨询热线：18854795518。办理新农合大病保险补偿需要的材料包括：
1、参合居民身份证或户口簿原件；
2、参合证（卡）原件；
3、医药费用明细清单；
4、出院小结及诊断证明；
5、新农合报销凭证；
6、其他需提供的证明材料。
参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险经办机构应即时办理补偿；材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度的方便参合居民补偿。
四、意外伤害补偿
（一）凡参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故等有他方责任所致外伤，以及因个人故意如打架斗殴、自杀、自伤、自残、服毒、醉酒、吸毒、违反法律法规等所致自身伤害新农合基金不给予补偿。
（二）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明。
（三）意外伤害补偿申报材料包括：金乡县新农合意外伤害病人报销补偿调查表、参合农民住院就医信息核实登记表、合作医疗证、身份证件、住院收费票据原件、住院费用汇总清单、住院病历复印件、门诊病历、诊断证明和村委会出具的受伤原因证明（附10名知情人姓名、身份证号、联系电话，并经知情人摁手印认可）。
（四）对调查后判定无责任的意外伤害，或因自身患有精神类疾病造成的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按规定报销比例的60%给予报销，年度封顶线3万元。
五、参合商业保险患者补偿
对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，补偿时必须提供住院票据（复印件须加盖留存发票原件单位的业务公章）和补偿支付明细凭证（分割单）。
六、严格转诊转院手续
参合农民在本市定点医疗机构（以市卫生局公布的为准）自主选择就医，实行“一卡通”制度，无需办理转诊手续。属联网直报定点医院的，出院后在所住医院新农合报销处直接办理报销。属未联网定点医院的，凭住院收费票据、费用明细汇总清单、出院记录，合作医疗证、身份核定表、身份证或户口本等到县新农合办公室办理报销。
参合农民到市外就医，需持本市内二级（含二级）以上医院开具的转诊证明，于入院前，到县新农合办公室办理异地就诊备案，出院后凭住院收费票据、费用明细汇总清单、住院病复印历件（定点医疗机构只需出院记录）、合作医疗证、身份证件和转诊证明到县新农合办公室办理报销。
对于未经转诊备案在县外省内新农合定点医疗机构住院治疗的按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案在省外就医和省内非定点医疗机构就医（急诊除外）的不予补偿。
参合农民因急诊、异地上学、在外务工及外出突发疾病可先就诊，一周内或出院前通过电话告知县新农合办公室，住院发生的医药费用，凭有关证明（务工证明、探亲证明、暂住证明或上学证明）、住院收费票据、费用明细汇总清单、住院病复印历件（定点医疗机构只需出院记录）、合作医疗证、身份证件到县新农合办公室办理报销。
七、继续开展新农合支付方式改革
在全面实行门诊总额预付、住院总额预付制管理的基础上，积极探索、推广按病种付费、按床日付费等内容的支付方式改革，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测，不断完善门诊、住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。
各定点医疗机构要规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，严格执行目录外药品和诊疗告知制度，严格按照新农合药品目录、新农合诊疗目录和基本药物目录合规治疗。进一步控制和降低目录外医药费用占总医药费用的比例，将市级定点医疗机构控制在15%以内，县级定点医疗机构控制在10%以内，乡村级定点医疗机构不得使用目录外药品。最大限度地提高实际补偿比，力争使本单位实际补偿比不低于政策补偿比的90%，并将其作为考核和资金拨付的重要指标。要建立以服务质量和患者满意度为核心的考核机制，不得推诿重症病人，不得分解住院次数，不得变相收取费用。
本通知自2013年3月19日起执行，其他未涉及部分，按原补偿方案执行。
